Demande d'intervention sur incendie

Demandeur
Identité :
Adresse :
Tel et Fax :
Mail :
Sinistre
Type d'incendie :
Particulier
 Professionnel
Nom :
Incendie du :
Adresse :
Personne à contacter :
Téléphone :
Référence sinistre :
Police n° :
Référence Expert :
Compagnie d'assurance
Compagnie :
Responsable :
Adresse :
Téléphone :
Mail :
Cabinet d'expertise
Société :
Responsable :
Adresse :
Téléphone :
Mail :
Type mission
Rapport recherche des causes et circonstances

ou
Rapport de prises de prélèvements et analyses uniquement
(Ce rapport ne traite pas la cause de l'incendie)


Intervention d'un Huissier de Justice pour la prise de prélèvements
(Selon convention APSAD du 18 dÉcembre 1991)
 oui
 non
Souhaitez vous que nous prenions contact avec les autorités (police ou gendarmerie)
 oui
non
Commentaires
Destinataires des rapports
Facture libellée à :